La Hemoglobinuria paroxística nocturna (HNP) es la única anemia hemolítica por defecto de la membrana del eritrocito que no es hereditario: es adquirida. Es una rara enfermedad y crónica, por defecto de la membrana celular en cuestión debido a una mutación en ciertos reguladores de la activación del complemento. Descrita inicialmente por William Gull en 1866, luego en 1882 Paul Strübing asoció la condición a los glóbulos rojos y Thomas Hale Ham en 1983 identificó el papel de las proteínas del complemento en la enfermedad.[1]
Causas |
Se debe a una mutación en el gen (PIG-A) que codifica a una proteína de la membrana celular localizado en el cromosoma X[2] llamado glucosilfosfatidilinositol (GPI). El GPI sirve de tallo o puente de anclaje de las proteinas (CD55, CD59) a la superficie de la célula, protegiéndola de la destrucción por el Sistema del complemento: La ausencia de de tallos GPI hace a la célula anormalmente susceptible a lisis mediada por complemento. El trastorno de estos glóbulos rojos ocurre a nivel de las células pluripotenciales (mutación somática), por lo que es común ver afectadas a otras líneas celulares (plaquetas y granulocitos).
Síntomas
Se le denomina “nocturna” por la frecuente hemolisis observada durante el sueño, aunque no todos los pacientes con HPN presentan con crisis nocturna. Paradójicamente, la HPN tampoco es paroxística en la mayoría de los casos. Los pacientes con HPN tienen síntomas comunes de una anemia (fatiga, debilidad, mareos, etc), y es frecuente encontrar además:
- Orina oscura intermitente (en la mañana)
[3]
- Dolor abdominal
- Dolor de espalda
- Coágulos sanguíneos, en particular en las grandes venas (porta, hepática(El síndrome de Budd-Chiari) y cerebrales)
- Tendencia al sangrado y a la formación de hematomas
- Dolor de cabeza
- Dificultad para respirar
Diagnóstico
Los conteos de glóbulos blancos, glóbulos rojos y plaquetas pueden estar bajos. El color rojo o marrón de la orina indica la descomposición de los glóbulos rojos (de allí Hemoglobinuria) y que la hemoglobina está siendo liberada a la circulación y finalmente en la orina.
Los exámenes que se pueden llevar a cabo para diagnosticar esta afección pueden abarcar:
- CSC
- Prueba de Coombs
- Citometría de flujo para medir ciertas proteínas
- Análisis de orina
- Hemoglobina en suero y haptoglobina
- Prueba de hemólisis de la sacarosa (para observar hemólisis)
- Prueba de Ham (hemolisina ácida: si la prueba de sacarosa es positiva)
TRATAMIENTO
En la HPN se han utilizado diferentes métodos terapéuticos, pero con excepción
del transplante de médula ósea, ninguno se considera apropiado.
Desde el punto de vista práctico, el tratamiento de la HPN se divide en 3 aspectos
fundamentales:
a) Corrección de la anemia
b) Prevención y tratamiento de la trombosis
c) Modificación de la hematopoyesis.
A.- CORRECION DE LA ANEMIA
Consiste principalmente en terapia de soporte, incluyendo tratamiento con hierro
y ácido fólico, así como transfusión de hemoderivados. Cuando se administra hierro
puede desencadenarse un episodio hemolítico debido al aumento de producción de
células de la clona HPN. La prevención de la hemólisis se realiza mediante la
administración simultánea de prednisona o por supresión de la eritropoyesis mediante la
transfusión de concentrados de hematíes. El efecto neto de la administración de hierro
es beneficioso, disminuyendo los requerimientos transfusionales.
La prednisona es efectiva en un 60% de los pacientes ya que disminuye la
activación del complemento. Algunos pacientes responden a derivados androgénicos
que pueden estimular la hematopoyesis como el Danazol, la fluoximesteronay la
oximetalona y pueden administrarse conjuntamente con la prednisona. Más
recientemente se han utilizado citoquinas recombinantes como la eritropoyetina y el
factor estimulador de colonias granulocíticas (GSF-G), los que generalmente son poco
efectivos y difíciles de administrar.
B.- PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS
La mayoría de los pacientes fallecen por complicaciones trombóticas y
hemorrágicas, por lo que estas posibilidades deben manejarse con especial interés.
El uso de agentes fibrinolíticos (estreptoquinasa, uroquinasa , r-tPA) debe
considerarse en pacientes con trombosis de grandes vasos si el trombo tiene menos de
3-4 días de evolución y no hay contraindicaciones. En los pacientes con síndrome de
Budd-Chiari este manejo puede disminuir considerablementela aparición de
complicaciones a largo plazo(31). Sin embargo la fibrinólisis debe emplearse con
precaución en fenómenos de trombosis venosa cerebral debido a la posibilidad de
hemorragia a dicho nivel.
El siguiente paso en el manejo de la trombosis consiste en la instauración de
tratamiento con heparina sódica utilizando las pautas habituales de dosificación y
seguimiento. En raros casos, el empleo de heparina se ha relacionado con activación del
complemento y agravamiento o desencadenamiento de episodios hemolíticos.
Por último, cabe destacar el papel de los anticoagulantes orales durante al menos 6
meses después del primer episodio, recomendándose en las recurrencias la
anticoagulación indefinida.
Las situaciones de alto riesgo como inmovilización , infección o cirugía se asocian con
una elevada incidencia de trombosis, por lo que se aconseja la profilaxis mediante la
administración de heparina de bajo peso molecular.
C.- MODIFICACION DE LA HEMATOPOYESIS
Tres formas de modificar la hematopoyesis se han utilizado en esta enfermedad:
la estimulación con andrógenos, la inhibición linfocitaria; basándose en la suposición de
que los linfocitos T modifican la hematopoyesis y pueden desempeñar un rol importante
en su disminución , se ha administrado globulina antitimocítica (GAT) obtenida de
equino a pacientes con anemia aplástica, y se ha obtenido un 60% de remisión.
Teniendo en cuenta las similitudes de la HPN y la anemia aplástica, a pacientes
con deficiencia en la hematopoyesis se les ha administrado GAT, corrigiendo la
citopenia en el 70% de los casos, principalmente de la trombocitopenia.
El trasplante de médula ósea (TMO) es el único tratamiento con intención
curativa que puede ofrecerse a los enfermos con HPN. Hasta el momento, el trasplante
ha sido limitado a pacientes con fallo de médula ósea con donante histocompatible. Por
los buenos resultados obtenidos se ha comenzado a utilizar en niños en quienes el
pronóstico es pobre y este proceder es salvador. Se ha visto la desaparición de las
células HPN anormales en el trasplante singénico (de un gemelo idéntico) con régimen
acondicionante previo con drogas inmunosupresoras y mieloablativas. En la actualidad,
los riesgos y costos del TMO en esta enfermedad superan los beneficios, excepto
cuando la enfermedad pone en peligro la vida. Los pacientes gemelos idénticos podrían
representar la excepción de esta generalización , porque en estas circunstancias, las
complicaciones son escasas.
